intake informatielijst

voornaam

achternaam *

meisjesnaam *

adres, postcode en woonplaats *

geboortedatum *

geboorteplaats *

telefoon *

zorgverzekeraar en polisnummer *

e-mail adres voor correspondentie *

partner en leeftijd *

samenstelling gezin (zoon dochter, leeftijd) *

familieopstelling (vader, moeder, broer, zus, anders) *

huisarts (naam en telefoon) *

bedrijfsarts (naam en telefoon) *

naam doorverwijzer *

hoe is uw nachtrust? *

rookt u? gebruikt u drugs? gebruikt u alcohol? Hoeveel per week? *

is de hulpvraag bij uw partner, gezin, familie, werk bekend? *

ja

nee

nvt

is de hulpvraag bij uw huisarts / specialist / bedrijfsarts bekend? *

ja

nee

nvt

stelt u het op prijs dat voorafgaand aan de behandeling informatie bij de huisarts, specialist, collega-therapeut of gemeenten wordt ingewonnen? *

ja

nee

bent u op dit moment onder psychologische/psychische behandeling? *

ja

nee

heeft u wel eens last van wanen/psychosen/hallucinaties? *

ja

nee

stelt u het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en/of de verwijzer? *

ja

nee

andere bijzonderheden nl: *

medische bijzonderheden, medicatiegebruik en eventuele bijzonderheden *

werkzaamheden *

opleidingen: *

hobby/vrijetijdsbesteding *

eerdere therapieën of behandelingen *

wat is uw hulpvraag? *

wat leverde u dat op? *

wat verwacht u van de therapie? *

spelen er thema 's binnen de familie? (bv depressie, alcohol, ziektes, burn-out, stoornissen) *

wat zijn uw lichamelijke klachten? *

wat zijn uw mentale klachten? *

noem 5 persoonlijke voordelen die u verwacht na de behandeling, therapie *

staat u onder bewindvoering? *

ja

nee

eventuele bijzonderheden, uitzonderingen, opmerkingen *

geeft u toestemming om informatie uit te wissellen aan derden, zowel mondeling als schriftelijk en via het mailadres [email protected] ? *

ja

nee

geeft u toestemming aan Sensus om informatie, dossier, behandelovereenkomsten over te dragen aan derden bij overlijden, vakantie, ziekte, afwezigheid? * *

ja

nee

reCAPTCHA

Indien de cliënt minderjarig is dient de behandelovereenkomst ondertekend te worden door beide ouders van de cliënt. Met de ondertekening wordt door de ouders toestemming verleend om de minderjarige individuele begeleiding in de vorm van therapie of behandeling te laten volgen. * uitsluitend voor minderjarige cliënt is dit verplicht te teken door de ouders * indien cliënt 12 jaar of ouder, maar jonger dan 16 jaar, handtekening van cliënt en ouders * indien cliënt ouder is dan 16 jaar * of degene die het juridisch gezag heeft. Naam ouders.................................................. *

ik ben minderjarig

ik ben meerderjarig

Ik ga akkoord met de behandelwijze, begeleiding en hypnotherapie praktijk Sensus Venlo van Breestraat 2 5922 TH Venlo Blerick. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik begrijp het concept hypnotherapie en geef de hypnotherapeut Wiljo van Gassel hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandelingen en therapieën. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor reguliere medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal (verdere) medische zorg continueren en inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie mij biedt en ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei gevolgen, hoe ondenkbaar ook, voortvloeiend uit deze consulten, behandelingen, therapieën en begeleidingen. Alle persoonlijke gegevens heb ik naar waarheid aangeleverd aan Sensus praktijk voor therapieën en begeleidingen. Informatie en dossier kan alleen met toestemming van cliënt worden verstrekt aan derden. Voorwaarden betaling / facturatie: Facturatie verloopt digitaal of schriftelijk per Consulten of Arrangement en / of met een totaal facturering achteraf. Cliënt blijft ten alle tijden verantwoordelijk voor de betalingen van de facturaties. Gaarne overmaken binnen 14 dagen na factuurdatum o.v.v. factuurnummer en naam. NL 30 RABO 01026.93.706 Factuur origineel opsturen of digitaal indienen aan uw zorgverzekeraar. Vorderingen onverwijld ter incasso worden aangeboden aan RechtNet Advocaten te ‘s-Hertogenbosch. www.rechtnet.nl In dat geval bent u ook de incassokosten van 15% over de hoofdsom verschuldigd, gebaseerd op het Besluit vergoeding voor incassokosten 2012. Medische vrijstelling van artikel 11. 1e lid. Letter g, sub1 , letter a Wet omzetbelasting 1968. Huiselijk geweld en kindermishandeling 2017. Sensus maakt gebruik van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/inhoud/meldcode Ondertekening van de overeenkomst vindt plaats bij het eerst volgende consult. (cliënt kan een kopie ontvangen). Klachtenregeling. Heeft u een klacht over de behandeling of begeleiding bespreek deze dan in eerste instantie met de betrokken organisaties. Komt cliënt er niet uit of er is een zodanige klacht dat u deze niet met de Sensus kunt of wilt bespreken dan is het mogelijk om uw klacht (uitsluitend schriftelijk) bij ons in te dienen. Klik hiervoor de tekst van de Regeling Klachten. Daarin vindt u onder meer de voorwaarden waaraan een klacht bij het indienen moet voldoen. Richt uw brief aan: NBVH, t.a.v. de Klachtencommissie Newtonlaan 51, 3584 BP Utrecht. Cliënten kunnen voor een klacht ook in overleg gaan met de gemeenten, wijkteamcoach, huisarts of specialist. Huiselijk geweld en kindermishandeling 2017. Sensus maakt gebruik van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. www.rijksoverheid.nl Geschilleninstantie voor de complementaire en alternatieve zorg. Sensus is aangesloten bij WKKGZ geschillencommissie. Voor zorgverleners in de complementaire en alternatieve zorg gebeurt de registratie hiervoor door de CAT. therapeut nummer 20180933 1. een door zorgverzekeraars erkende beroepsorganisatie 2. een WKKGZ registratie bureau 3. een door het Ministerie van VWS erkende geschilleninstantie 4. Balens beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering e-mail: [email protected] website:www.catcollectief.nl Naam.................................................. Plaats.................................................. Handtekening.............................................................................. *

accoord

niet accoord

de

waarheid

zit in

je gevoel,

je gevoel

is altijd

de

waarheid!

intake informatielijst

Sign in to your account