de

waarheid

zit in

je gevoel,

je gevoel

is altijd

de

waarheid!


intake informatielijst

Met het insturen van de onderstaande intake informatielijst, verklaart u deze naar waarheid te hebben ingevuld en gaat u akkoord met de voorwaarden onderaan de pagina. Het tekenen van de overeenkomst vindt plaats tijdens de eerste kennismaking in de praktijk.

intake informatielijst
Ik ga akkoord met de behandelwijze, begeleiding en hypnotherapie praktijk Sensus Venlo van Breestraat 2 5922 TH Venlo Blerick. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik begrijp het concept hypnotherapie en geef de hypnotherapeut Wiljo van Gassel hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandelingen en therapieën. De behandelaar/ therapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Eigen verantwoordelijkheden: Ik begrijp dat hypnotherapie en behandelingen geen vervanging is voor reguliere medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal (verdere) medische zorg continueren en inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie en of behandelingen mij biedt en ik begrijp dat de therapeut W H M van Gassel niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei gevolgen, hoe ondenkbaar ook, voortvloeiend uit deze consulten, behandelingen, therapieën en begeleidingen. Alle persoonlijke gegevens: heb ik naar waarheid aangeleverd aan Sensus praktijk voor therapieën en begeleidingen. Informatie en dossier kan alleen met toestemming van cliënt worden verstrekt aan derden. Voorwaarden betaling/ facturatie: Facturatie verloopt digitaal of schriftelijk per Consulten of Arrangement en/ of met een totaal facturering achteraf. Cliënt blijft ten alle tijden verantwoordelijk voor de betalingen van de facturaties. Gaarne overmaken binnen 14 dagen na factuurdatum o.v.v. factuurnummer en naam. NL 30 RABO 01026.93.706 Factuur origineel opsturen of digitaal indienen aan uw zorgverzekeraar. Vorderingen onverwijld ter incasso worden aangeboden aan RechtNet Advocaten te ‘s-Hertogenbosch. www.rechtnet.nl In dat geval bent u ook de incassokosten van 15% over de hoofdsom verschuldigd, gebaseerd op het Besluit vergoeding voor incassokosten 2012. Medische vrijstelling: van artikel 11. 1e lid. Letter g, sub1 , letter a Wet omzetbelasting 1968. Huiselijk geweld en kindermishandeling 2017: Sensus maakt gebruik van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/inhoud/meldcode Ondertekening van de overeenkomst: vindt plaats bij het eerst volgende consult. (Cliënt kan een kopie ontvangen). Klachtenregeling: Heeft u een klacht over de behandeling of begeleiding bespreek deze dan in eerste instantie met de betrokken organisaties. Komt cliënt er niet uit of er is een zodanige klacht dat u deze niet met de Sensus kunt of wilt bespreken dan is het mogelijk om uw klacht (uitsluitend schriftelijk) bij ons in te dienen. Klik hiervoor de tekst van de Regeling Klachten. Daarin vindt u onder meer de voorwaarden waaraan een klacht bij het indienen moet voldoen. Richt uw brief aan: NBVH, t.a.v. de Klachtencommissie Newtonlaan 51, 3584 BP Utrecht. Cliënten kunnen voor een klacht ook in overleg gaan met de gemeenten, wijkteamcoach, huisarts of specialist. Geschilleninstantie voor de complementaire en alternatieve zorg. Cliënten in de complementaire zorg hebben op grond van de Wkkgz recht op kosteloze begeleiding door een onafhankelijke klachtenfunctionaris, die hen ondersteunt bij het formuleren van hun klacht en bij het zoeken naar een oplossing. SCAG beschikt over een poule van deskundige klachtenfunctionarissen. De inzet van de klachtenfunctionaris loopt via uw beroepsvereniging de NBVH Contactgegevens NBVH Nederlandse Beroepsvereniging van Hypnotherapeuten, NBVH Newtonlaan 51 3584 BP Utrecht Telefoon: 085 – 90 22 837 (maandag, dinsdag en donderdag kun je ons bellen tussen 9.00 uur en 12.30 uur) E-mail: [email protected]vh.nl

sensus, praktijk voor vitaliteit en gezondheid